Antrag

Angaben zum Unterstützungsempfänger / zur Unterstützungsempfängerin:

Anrede *

Name *

Vorname *

Geburtsdatum *

Zivilstand *

Wohnsituation *

Nationalität *

Beruf/Tätigkeit *

Anzahl Kinder *

Strasse *

PLZ/Ort *

Tel.-Nr.

E-Mail *

Werden Sie betreut von:

Ja Nein

Amt für soziale Dienste (ASD) *

BetreuerIn

Ja Nein

Caritas Liechtenstein *

BetreuerIn

Ja Nein

Hand in Hand Beratungsstelle *

BetreuerIn

Ja Nein

Sachwalterverein *

BetreuerIn

Ja Nein

Frauenhaus *

BetreuerIn

Ja Nein

Arzt *

BetreuerIn

Ja Nein

Psychiater/Psychologe *

BetreuerIn

Ja Nein

Andere *

BetreuerIn

Einnahmen:

Bruttolohn/Einkommen pro Monat (Mann) *

CHF

Bruttolohn/Einkommen pro Monat (Frau) *

CHF

Weitere Nebeneinkommen

CHF

Meine monatlichen Fixkosten:

Mietzins

CHF

Nebenkosten (Wohnung)

CHF

Krankenkassen-Prämie

CHF

Autoleasing

CHF

Kreditrückzahlung

CHF

Telefon/Internet

CHF

Unterhalt/Alimente

CHF

Weitere

CHF

Weitere

CHF

Weitere

CHF

Ich erhalte folgende finanzielle Unterstützung:

Ja Nein

Sozialhilfe *

CHF

Ja Nein

Renten AHV/IV *

CHF

Ja Nein

Ergänzungsleistungen AHV *

CHF

Ja Nein

Kinderzulagen *

CHF

Ja Nein

Alleinerziehendenzulage *

CHF

Ja Nein

Unterhaltszahlungen *

CHF

Ja Nein

Mietbeträge *

CHF

Ja Nein

Andere Zulagen/Beiträge *

CHF

Verfügen Sie über Vermögen:

Ja Nein

Sparguthaben *

CHF

Ja Nein

Lebensversicherung *

CHF

Ja Nein

Anderes Vermögen *

CHF

Verfügen Sie über ein oder mehrere Motorfahrzeuge:

Motorfahrzeug 1 (Marke/Modell/Jahrgang): *

Motorfahrzeug 2 (Marke/Modell/Jahrgang): *

Motorfahrzeug 3 (Marke/Modell/Jahrgang): *

Motorfahrzeug 4 (Marke/Modell/Jahrgang): *

Motorfahrzeug 5 (Marke/Modell/Jahrgang): *

Verfügen Sie über Liegenschaften, ein Haus oder eine Wohnung (Wert):

Wert Immobilie 1: *

CHF

Wert Immobilie 2: *

CHF

Wert Immobilie 3: *

CHF

Wert Immobilie 4: *

CHF

Wert Immobilie 5: *

CHF

Kurze Beschreibung der Notsituation / Angaben zu offenen Rechnungen: *

Benötigter Unterstützungsbeitrag *

CHF

Bitte Rechnungskopien von offenen Rechnungen inkl. Rechnungsschein per Datei-Upload oder Post schicken:

Hiermit bestätige ich, die oben stehenden Fragen wahrheitsgetreu beantwortet zu haben und erkläre mein Einverständnis, dass durch die Stiftung Liachtbleck Auskünfte beim Amt für soziale Dienste oder sonstige Behörden und Institutionen über meine Person eingeholt werden dürfen.

Ich bestätige und willige ein. *

Datenschutz Konformität

Die abgesendeten Daten werden nur zum Zweck der Bearbeitung Ihres Anliegens verarbeitet. Weitere Informationen finden Sie in unserer Datenschutzerklärung.

Ich akzeptiere die Datenschutzerklärung. *

* ist eine Pflichtangabe

Antragsformular für Überbrückungsbeiträge

Angaben zum Unterstützungsempfänger / zur Unterstützungsempfängerin:

Angaben zum Ehegatten (Lebenspartner) / zur Ehegattin (Lebenspartnerin):

Werden Sie betreut von:

Einnahmen:

Meine monatlichen Fixkosten:

Ich erhalte folgende finanzielle Unterstützung:

Verfügen Sie über Vermögen:

Kurze Beschreibung der Notsituation / Angaben zu offenen Rechnungen: *

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